Plano de saúde pode negar cobertura? Situações legais e ilegais
A negativa do plano de saúde só é legal em situações específicas. Na maioria das negativas que os beneficiários recebem, o plano está agindo de forma ilegal.
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Negativas legais
Procedimento não consta no Rol da ANS. Procedimento puramente estético sem indicação médica. Tratamento experimental não reconhecido. Serviço contratado fora da rede sem justificativa de indisponibilidade. Carência ainda em curso (exceto urgência).
Negativas ilegais — as mais comuns
Procedimento no Rol com indicação médica. Urgência e emergência. Continuidade de tratamento já iniciado. Negativa por doença pré-existente após período de CPT. Limitação de sessões de psicologia ou fisioterapia com indicação.
O que fazer com uma negativa ilegal
1. Peça a negativa por escrito com fundamentação. 2. Registre NIP na ANS. 3. Procure tutela de urgência na justiça se for caso urgente (obtida em 24-48h). 4. Para casos crônicos, entre com ação ordinária.
Perguntas frequentes
A operadora pode negar por erro de digitação no CID?
Infelizmente é uma prática que ocorre. Exija revisão com o correto código de diagnóstico antes de aceitar a negativa.
Negativa verbal conta?
Não. Exija sempre a negativa por escrito com fundamento legal. Negativa verbal não tem validade legal para contestação.
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