Operadora negou autorização do plano de saúde? Veja o que fazer
Seus direitos, prazos legais e como recorrer de uma negativa da operadora
Resumo rápido
O plano de saúde negou um procedimento? Saiba seus direitos, os prazos que a operadora deve cumprir e como recorrer de uma negativa de autorização.
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A negativa de autorização é uma das situações mais estressantes no uso do plano de saúde. Mas a maioria das negativas pode ser revertida — desde que você saiba os seus direitos e como utilizá-los.
Prazos que a operadora deve cumprir
| Tipo de procedimento | Prazo máximo de resposta |
|---|---|
| Consulta em atenção básica | 5 dias úteis |
| Consulta com especialista | 7 dias úteis |
| Exames laboratoriais | 3 dias úteis |
| Exames de imagem | 10 dias úteis |
| Procedimentos eletivos | 21 dias corridos |
| Urgência / emergência | Imediato (sem necessidade de autorização prévia) |
Motivos de negativa mais comuns (e como contestar)
- Procedimento não coberto pelo plano: verifique no Rol ANS — se estiver lá, a operadora é obrigada a cobrir
- Fora da rede credenciada: pode haver reembolso — verifique as condições contratuais
- Código CID divergente: peça ao médico para revisar o código antes de recorrer
- Carência não cumprida: verifique se o procedimento tem carência — urgências não têm
- Pré-autorização não solicitada: para procedimentos eletivos, sempre solicite autorização prévia
Passo a passo para recorrer
- 1. Solicite a negativa POR ESCRITO com o CID e justificativa
- 2. Peça ao médico um relatório detalhado justificando a necessidade médica
- 3. Verifique se o procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS (site: ans.gov.br)
- 4. Apresente o relatório médico e o Rol ANS à operadora pedindo reconsideração
- 5. Se mantiver a negativa: registre reclamação no Disque ANS (0800 701 9656)
- 6. Caso urgente: recorra ao Juizado Especial Cível — decisões liminares costumam sair em 24-48h
Papel do RH nesse processo
O RH pode (e deve) apoiar os colaboradores nesses processos. Mantenha o contato do gestor de contas da operadora sempre atualizado. Um bom corretor independente também pode intermediar a negativa diretamente com a operadora, acelerando a resolução.
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O que nossos clientes dizem
"Tínhamos 18 funcionários no mesmo plano há 4 anos sem renegociar. A B2BSeg identificou que estávamos pagando 38% acima do mercado. Em 15 dias trocamos para o Bradesco Saúde com rede melhor e mensalidade menor. Processo todo sem burocracia."
"Nossa equipe de 32 pessoas estava insatisfeita com a rede credenciada. A B2BSeg fez um mapeamento dos hospitais que nossos colaboradores mais usam e indicou a SulAmérica, que cobre todos eles. Zero reclamação desde a troca."
"Sou MEI e não sabia que podia ter plano empresarial. A B2BSeg me explicou tudo, contratei o Amil para mim e mais 2 sócias. Pago menos que pagava no plano individual e com cobertura muito melhor."